요양급여 신청이 필요할 때 어떻게 해야하나?

 

회사에서 일을하다 부상을 당하거나 질병에 걸렸을 때 요양급여를 신청할 수 있습니다.

요양급여 신청 절차 및 치료기간을 연장하고자 할 때 어떻게 해야 할지 알아보도록 하겠습니다.

 

★ 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 4일 이상 요양이 필요한 경우에는 「요양 급여신청서」를 공단에 제출하여 승인을 받아야 합니다.★

 

-  요양급여신청서에 재해발생경위 등을 정확히 작성하여 의료기관의 의학적 소견을 받은 후 사업장을 관할하는 근로복지공단 지역본부 또는 지사로 제출하여야 합니다.

• 요양급여신청서 서식은 공단 인터넷 홈페이지에서 내려 받거나 가까운 공단 지역본부 또는 지사, 산재보험 의료기관에 비치되어 있으며, 신청방법 및 절차에 대해 보다 상세한 상담을 원하는 경우 One-Click 산재상담 및 신청 (https://total.comwel.or.kr) 또는 재해상담 전화 Call-Back서비스 ☎1588-0075 를 이용하시면 신속한 산재신청을 지원받을 수 있습니다.

• 2018. 1. 1.부터 사업주 확인제도가 폐지되어 신청인이 요양급여신청서를 제출하면 공단이 사업 주의 의견 확인 후 산재승인 여부를 결정하게 됩니다.

• 산재보험 의료기관은 노동자의 재해가 업무상의 재해로 판단되면 그 노동자의 동의를 받아 요양 급여의 신청을 대행할 수 있습니다.업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 4일 이상 요양이 필요한 경우에는 「요양 급여신청서」를 공단에 제출하여 승인을 받아야 합니다.

 

 ◈ 교통사고 등 사고발생에 제3자의 행위가 개입되어 있는 경우에는 요양급여신청서 외 “제3자 가해행위에 의한 재해발생신고서 및 확인서” 등을 함께 제출하여야 합니다.

 

◈ 서류접수 후 필요에 따라 공단 직원이 사업장 또는 재해노동자를 방문하여 재해경위를 확인하거나 서류보완을 요청할 수 있으며 이러한 경우에는 부득이하게 처리가 다소 지연 될 수 있습니다.

 

◈  신청인의 요양급여신청 사실에 대하여 사업주의 의견이 다른 경우 사업주가 제출한 증거자료를 신청인에게 제공할 수 있습니다.

 

◈  업무상 질병으로 요양급여를 신청한 경우에는 업무상질병판정위원회 심의를 거쳐 업무상 재해 여부를 결정합니다.

 

◈  또한, 직업성 암 등 희귀질환이 발병한 경우에는 업무와 질병간의 인과관계를 확인하기 위한 역학조사 등을 실시할 수 있습니다. 

 

◈ 요양급여신청서 처리 결과는 신청인, 보험가입자 및 의료기관에 통보합니다.

 

◈ 업무상의 재해와 관련하여 보험가입자, 제3자 등과 합의하였거나 소송을 제기하여 보상 또는 배상을 받은 경우에는 그 금액에 따라 요양기간에 지급될 보험급여 요양·휴업급여 등 의 지급이 제한될 수 있습니다.

 

※ 재해와 관련하여 동일한 사유로 보험가입자 등으로부터 민법 또는 기타 법령에 의해 보상 또는 배상을 받은 경우에는 반드시 공단에 신고하여야 합니다.

 

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<건강손상자녀 태아 산재보험 적용>

① 인정기준 임신 중인 근로자가 업무수행 과정에서 업무상 사고, 출퇴근재해 또는 유해 인자의 취급노출로 인해 출산한 자녀가 부상, 질병 또는 장해가 발생하거나 사망한 경우 업무상의 재해로 인정

② (급여종류) 요양급여, 장해급여, 간병급여, 장례비, 직업재활급여

※ 18세 이후 장해등급을 판정하고, 장해급여 및 장례비는 고용노동부장관이 고시하는 최저보상기준금액 장례비는 최저금액 으로 지급

③ (수급권) 자녀*에게 수급권을 인정하되 장례비는 유족에게 지급

* 자녀에게 이 법을 적용할 때 재해 발생 당시 그 모 母 가 속한 사업의 근로자로 봄

④ (적용대상) 법 시행일 ’23.1.12. 이후 출생한 자녀부터 적용하되

➊ 법 시행일 이전 산재보험 급여를 신청한 경우

➋ 법원판결로 산재보험 급여 수급권을 인정받은 경우

➌ 법 시행일 이전 3년 이내 출생했지만 증상발현이 늦어 시행일 이후 3년이내 신청한 경우 소급 인정

 

<치료기간을 연장하고자 할 때>

 

★산재보험 의료기관은 요양급여를 받고 있는 산재노동자의 치료기간을 연장할 필요가 있을 때에는 그 산재노동자의 상병 경과, 치료 예정기간 및 치료 방법 등을 적은 진료계획을 3개월 단위로 하여 종전의 요양기간이 끝나기 7일전까지 공단에 제출하여야 합니다. ★

■ 부상·질병의 특성상 1년 이상의 요양이 필요한 진폐증, 이황화탄소중독증, 중추 신경 계통의 마비로 중증요양상태등급에 해당되는 신체의 기능 마비를 초래하는 부상· 질병, 직업성 암의 경우에는 1년 단위로 진료계획을 제출할 수 있습니다.

 

 ● 산재보험 의료기관이 산재노동자의 상병 경과, 치료 예정기간 및 치료 방법 등을 적은 진료계획서를 근로복지공단에 제출하여야 합니다. 

    ☞ 제출지사  의료기관 소재지 관할 지사 (지역본부) 

 

● 진료계획서가 접수되면 공단에서는 자문의사의 자문 또는 자문의사회의의 심의를 거쳐 심사결과를 산재노동자와 의료기관에 통보합니다. 

☞  보험가입자가 진료계획서 심사결과를 요청할 경우에는 보험가입자에게도 통지할 수 있습니다. 

☞  해당 산재노동자의 계속 치료의 필요성을 판단하기 위하여 특별진찰 등을 실시할 수 있습니다. 

 

● 심사결과에 따라 공단은 치료기간 및 치료방법의 변경, 의료기관 변경 조치 등 진료계획 변경조치를 할 수 있습니다.